FICHE D’INSCRIPTION
ANNÉE 2023-2024
NOM ………………………….…………. Prénom …………………………
Date de Naissance : ……/…../……
Adresse : ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………………
Code postal : ………………………… Ville : ……………………………………………………
Téléphone : ……………………………………… E-mail : ………………………… ………………………… @…………………………
COTISATION-LICENCE
- Le montant de la cotisation pour la saison 2023-2024 est de
- 60€ pour les archers adultes
- 50 € pour les jeunes de moins de 18 ans
- 20€ pour le sport adapté
- à régler par chèque à l’ordre des « Chevaliers du Pélican »
- Pour obtenir une licence compétition, un certificat médical « d’aptitude à la pratique du tir à l’arc en compétition » daté de la période en cours est à fournir. A défaut une licence loisir sera délivrée.
MATÉRIEL
- Un arc est prêté pour l’initiation
- Pour les nouveaux adhérents n’ayant pas de matériel personnel un kit de matériel (5 flèches d’initiation, un carquois, un bracelet et une palette) est vendu au prix de 50 €
Je soussigné (e),
Nom: ……………………………… ………………. ……………………………… ………………. Prénom: ……………………………… ……………….
Adresse……………………………… ………………. ……………………………… ………………. ……………………………… ………………. ……………………………… ……………….
Code postal : ……………………………… ………………. Ville: ……………………………… ………………. ……………………………… ……………….
exerçant l’autorité parentale, autorise mon fils, ma fille
Nom: ……………………………… ………………. ……………………………… Prénom: ……………………………… ……………….……………………………… ……
○ A pratiquer le Tir à l’Arc au sein des installations mises à disposition des «Chevaliers du Pélican » et dans tout autre endroit.
○ Autorise « les Chevaliers du Pélican » et les encadrants à transporter mon fils, ma fille dans leurs véhicules personnels ou tout autre moyen de transport
○ Autorise « les Chevaliers du Pélican » et son représentant légal à adresser mon fils, ma fille au service médical compétent qui effectuera tout acte médical ou chirurgical que nécessiterait en urgence son état.
○ Autorise « les Chevaliers du Pélican » et son représentant légal à exposer, reproduire, ou transmettre des photos ou prises de vues effectuées de mon fils, ma fille dans le cadre de son activité sportive. Accepte et renonce à tous droits sur les images ainsi communiquées.
L’arrivée et le départ à l’entraînement sont placés sous la responsabilité des parents aussi mon fils/ma fille :
○ peut quitter seul (e) le lieu d’entraînement
○ doit attendre l’arrivée du représentant parental à la fin des cours
Nombre de cases cochées : .……/5
(Mention manuscrite: Lu et approuvé)
Date : Signature du représentant légal
J’autorise « les Chevaliers du Pélican » et son représentant légal à exposer, reproduire, ou transmettre des photos ou prises de vues effectuées de mon activité sportive. Accepte et renonce à tous droits sur les images ainsi communiquées.
Je m’engage à respecter le règlement intérieur et la charte de l’archer.
Date : Signature :
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire