Questionnaire de santé

 Questionnaire de santé pour le renouvellement d’une licence sportive FSCF

 Merci de répondre à toutes les rubriques de ce questionnaire. 

 Questionnaire Santé – Sport rempli le :………………………………………..

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ 

Nom, Prénom :…………………………………….

Date de naissance : ………………………

RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :	oui	non
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
À ce jour :
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.  

·       Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : il est nécessaire de consulter votre médecin afin d’obtenir un nouveau certificat médical à fournir. Présentez-lui ce questionnaire renseigné.

·       Si vous avez répondu NON à toutes les questions : vous n’avez pas de nouveau certificat médical à fournir.Compléter et signer l’attestation et fournissez-la sans le questionnaire (que vous conserverez)

Partie à détacher --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Attestation santé pour le renouvellement d’une licence sportive FSCF pour l’année 2018-2019

Date du dernier certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique d’une activité physique ou sportive : ……………………

 Je, soussigné, ……………………………………………………….. Atteste sur l’honneur, avoir répondu négativement à toutes les rubriques du questionnaire de santé. 

À …………………………, le……………………………

Signature du pratiquant ou de son représentant légal